Dengan ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK	:	{{ $lakusimpan->customer->tanda_pengenal ? json_decode($lakusimpan->customer->tanda_pengenal, true)['nomor'] : '~' }}
Nama	:	{{ $lakusimpan->customer->name }}
Alamat	:	{{ $lakusimpan->customer->address }}
No HP	:	{{ $lakusimpan->customer->handphone }}
Email	:	{{ $lakusimpan->customer->email ? : '~' }}

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

• Bahwa saya hendak mengikutsertakan emas saya dalam Program Gold Priority di PT Butik Laku Emas (selanjutnya disebut sebagai “PT BLE”) sebesar {{ $lakusimpan->total_weight + 0 }} gram.
• Bahwa jangka waktu keikutsertaan dalam Program Gold Priority tersebut selama 1 (satu) tahun. Apabila sebelum 1 (satu) tahun saya mengajukan pengambilan lebih awal, maka saya bersedia untuk dikenakan fee pengambilan sebesar 25% dari Benefit yang saya terima berdasarkan bulan tercapai.
• Bahwa saya setuju emas yang dikembalikan akan sama dengan emas tahun saat pengajuan atau tahun yang lebih baru.
• Bahwa saya menjamin emas yang hendak saya ikutsertakan dalam Program Gold Priority tersebut adalah benar milik saya yang diperoleh secara sah atau legal dan bukan merupakan hasil dari tindak pidana termasuk namun tidak terbatas Tindak Pidana Pencucian Uang, penggelapan dan bukan merupakan barang sengketa dalam perkara hukum apapun atau harta gono gini dalam perkara perceraian.
• Bahwa apabila dikemudian hari emas yang saya ikutsertakan dalam Program Gold Priority tersebut diperoleh secara tidak sah atau legal atau merupakan hasil dari tindak pidana yang dinyatakan oleh Pihak yang berwenang atau merupakan barang sengketa dalam perkara hukum apapun atau harta gono gini dalam perkara perceraian, maka segala akibat hukum yang timbul atas keadaan tersebut merupakan tanggung jawab saya pribadi. PT BLE dan pihak lain yang terafiliasi atau bekerja sama dengan PT BLE tidak memiliki tanggung jawab hukum apapun serta dibebaskan dari segala tuntutan hukum baik secara perdata maupun pidana.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dengan sebenar-benarnya dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.